声明：本文转载自易联招采网
2025年作为"十四五"规划的收官之年，也是医保改革深化落地的关键年。医保改革将进一步深化，预计将推出多项政策利好，惠及患者、医疗机构和医药企业。
2022年，医保支付方式发生全面变革。国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。
2025年，随着 DRG/DIP 2.0版分组方案 的全面切换，医保支付方式迎来全新升级。新版方案通过更精细化的疾病分组和更科学的权重调整，对169个城市的1亿多条病例数据进行了统计分析，形成并发布了DRG/DIP2.0版分组方案，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求。
到去年12月，116个统筹地区已经提前上线2.0版分组方案，其余统筹地区也都完成了细化分组、数据测算等准备工作，今年1月初按时切换分组版本。
同时，国家医保局还要求地方建立完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组等五大配套机制，促进医疗医保改革协同。在数据工作组机制上，国家医保局要求2025年3月底前，所有统筹地区的数据工作组要投入实际运作，向医疗机构公布数据，期望与医疗机构凝聚改革共识。目前，已有70%以上的统筹地区建立了预付金机制，95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制。
-
2025 年，药品追溯码的全面推广成为医药行业监管的重点任务。
药品追溯码是每盒药品的唯一"电子身份证"，根据药品的不同包装，追溯码分为3个等级，俗称大码（药品最外层包装上的追溯码）、中码（介于大包装和小包装之间的追溯码）和小码（标识最小销售包装单元药品的追溯码）。
2025年，国务院办公厅在《关于全面深化药品医疗器械监管改革促进医药产业高质量发展的意见》共提出二十四条意见，其中之一就是"加强监管信息化建设"，包括加强全链条药品追溯体系建设，落实企业主体责任，逐步实现生产、流通、使用全过程可追溯等。相关工作由国家药监局牵头，国家发改委、工信部、国家卫健委、国家医保局按职责分工负责。
药品追溯码的探索与推广已近10年，此前主要停留在生产、流通环节，随着更多部门加入，生产、流通、使用的全过程才逐步被打通。
1月中旬，国家医保局召开"保障人民健康 赋能经济发展"新闻发布会，国家医保局大数据中心主任付超奇在会上表示，国家医保局正会同人社、卫健、药监等部门共同研究制定文件，协同推进药品追溯码在医保、工伤领域的全流程、全量采集和全场景应用，努力在2025年6月底前实现应采尽采、应扫尽扫、能接尽接。
目前，多省份已发布相关政策实施情况，积极推进这一关键监管举措的落地。截至2月22日，国家医保信息平台累计归集追溯码219.36亿条，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团。通过大数据和智能监管手段，查处了一批倒卖药品、串换药品等违法违规行为。
-
/03/医保违规自查自纠成常态
2024年，医保飞检遵循"四不两直"的方针，在全国范围内铺开，2025年则要求定点医药机构先进行自查自纠，并且进一步扩大自查自纠的主体，从定点医疗机构延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体，自查自纠的范围也从此前的6个增加至9个，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。
按照规定，2025年3月底前，各级医保部门需根据本地梳理的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠，从4月起，国家医保局开始对全国范围内定点医药机构自查自纠情况进行飞检，对自查自纠不认真、弄虚作假的定点医药机构将从严处理。
为"监管到人""处罚到人"，国家医保局联合国家卫健委、国家药监局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，将医疗保障定点医药机构相关人员纳入监管范围，比如在执行药品集采政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的，将会扣除1-3分、欺诈骗保的直接记12分，一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，一个自然年度记分达到12分的，将终止医保支付资格，1-3年内不得再次登记备案，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。
根据文件规定，2024年为政策实施准备期，从2025年正式实施，三年内全面铺开。从各地政策落地看，部分省份（如河北、湖南、四川等）已率先制定地方细则，预计之后将有更多省份跟进。
-
/04/探索制定丙类药品目录，健全"1+3+N"多层次医疗体系
国家医保局召开的2025年全国医疗保障工作会议上，首次提出制定丙类目录。在1月17日国家医保局召开的"保障人民健康 赋能经济发展"新闻发布会上，进一步明确了丙类目录的制定与国谈同步进行，重点纳入符合条件的创新药。
丙类目录药品在进院管理上享受与基本医保目录甲乙类药品相同的政策待遇。对国家医保谈判药品和丙类目录药品实行直接挂网。丙类目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，相关病例原则上不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。
我国基本医保药品目录分为甲类药品、乙类药品，甲类药品为临床治疗必需、使用广泛、价格较低的药品；乙类药品为疗效确切但价格较高的药品；丙类目录是我国医保药品目录体系的补充，主要聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出基本医保"保基本"功能定位、暂时无法纳入医保目录的药品。这类药品通常价格较高，包括高值创新药、新型特效药等。
一位长期研究惠民保的学者王韫之（化名）表达了一些关于丙类目录的筛选原则。她表示，"丙类目录应当会参考各地惠民保特药目录的使用和需求数据，侧重于选择临床价值高、创新性强的高值药品。"另一方面，国谈的评审环节已经筛选出了一批有临床价值、创新价值的高值创新药。制定丙类目录时，或将优先考虑国谈中通过了形式审查及专家评审，却在最终谈判中遗憾离场的这一批药品，例如年治疗费用远高于国谈基准线的CAR-T疗法。
首版丙类目录即将发布，药品目录将涵盖多少种药品呢？一位长三角地区的健康险学者曾提出，丙类目录纳入十余种药品较为合适。
表：2025年1月特药TOP30排行：
为健全"1+3+N"多层次医疗保障体系，促进商业健康保险发展，减轻群众就医负担，国家医保局相关负责人在多个会议上均表示要探索制定统一的丙类药品目录。同时明确在使用范围上，国家医保局将积极引导支持惠民型商业健康保险将丙类目录纳入保障范围，并且其他符合规定的商业健康保险也可以使用丙类目录。
-
/05/医疗服务价格立项指南加速印发，深化医疗服务价格规范和治理
医疗服务价格项目是医疗机构提供诊疗服务的计价单元，由于此前按照属地化管理，导致各省之间项目数量、内涵以及价格差异均较大，国家医保局通过编制立项指南，将原来地方医疗服务价格项目进行统一和规范。
按照国家医保局规划，医疗服务价格改革将以"三步"推进：2024年底，编制好覆盖大部分学科领域的立项指南，基本完成顶层设计；2025年第三季度前，各省做好落地；各地试运行2-3年之后，适时推出新版全国医疗服务价格项目规范目录。
截止3月3日，国家医保局官网共发布24项立项指南，部分省份已落地实施8-10项，如河北省、湖南省已发文落地8项、内蒙古已发文落实9项、山西省已发文落实10项立项指南。
另外，2024年，国家医保局针对高价医疗服务项目，通过大数据筛查，已开展两批项目价格规范治理，第一批涵盖4个检验项目、第二批涵盖10个检验项目；2月21日，国家医保局发函，向各地通报中心静脉给药价格综合治理成果，涉及输液港（PORT）、经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）和中心静脉置管（CVC）直接减轻群众负担，于2025年1月1日起陆续执行新的价格政策。
-
/06/职工医保个人账户跨省支付试点扩大
2024年12月2日，国家医疗保障局启动医保个人账户跨省共济改革，9个省份31个统筹区开展"医保钱包"试点工作。
国家医保局数据显示，截至2025年2月4日已有14个省（自治区、直辖市）的117个统筹区开通医保钱包，其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北6个省级医保部门在全省（自治区）域范围内全面开通医保钱包。
2025年，试点范围将逐步扩大，更多职工医保个人账户可跨省支付近亲属的居民医保和就医购药费用。
-
国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购将常态化，覆盖更多品种，包括化学药、生物药、中成药和高值耗材。相比于以往明确提出"开展新批次国家组织药品耗材集采"，国家医保局在2025年的工作规划中表示"常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采"，并引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。
2025年是"十四五"收官之年，第十批国采中选结果预计将在今年4月落地，目前，我国已开展了10批11轮国家组织的药品集采，共纳入累计成功采购435种药品。国采通过规则革新，推动从 "低价导向" 向 "优质优价"转型 ，同时打击投机行为、保障供应稳定。
表：历次国采规则调整：
加上湖北牵头的中成药省际联盟采购、广东牵头的易短缺和急抢救药省际联盟采购、江西牵头的干扰素省际联盟采购等大量地方集采，"十四五"全民医疗保障规划中"到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上"的目标已基本提前完成。
今年初，国务院办公厅在《关于全面深化药品医疗器械监管改革促进医药产业高质量发展的意见》中提出，将仿制药质量和疗效一致性评价逐步扩展至滴眼剂、贴剂、喷雾剂等剂型。此前，化药集采主要集中在口服固体剂型和注射剂，随着一致性评价的拓展，更多剂型有望被纳入集采。
2025年工作部署中，国家医保局指出要在坚持基本医保"保基本"的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。同时探索创新药的多元支付机制，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。
此外，在近期举办的记者会，国家医保局介绍： 广泛了解药品接受日常监管情况，将存在较高质量风险的产品排除在集采之外。对于预计投标企业数量超过一定规模、竞争比较激烈的品种，提前进行强竞争预警，提示企业慎重决策，科学投标，理性报价。
本网站内所有资讯及素材仅供学习与科普。如图片和素材版权拥有者发现自己作品被侵权，请及时向深蓝医疗提出权利通知，深蓝医疗在收到相关通知后，24小时内移除相关涉嫌侵权的内容。
